SASSEPE: Usuários recorrem à Justiça contra plano de saúde dos servidores públicos de Pernambuco

Os usuários do SASSEPE - Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Pernambuco - buscam cada vez mais o amparo judicial diante na negativa de coberturas e procedimentos pelo plano de saúde.

Só no âmbito processos judiciais eletrônicos em Pernambuco são 15 processos só entre os anos de 2012 a 2015, a maioria deles por práticas abusivas e ilegais.

Os questionamentos envolvem tratamento de Home Care, realização de procedimento cirúrgico de implante de STENT coronário com ou sem angioplastia com a utilização de uma unidade de STENT farmacológico, autorização cirúrgica para retirada de cisto, realização do exame O. C. T. (Tomografia de Coerência Óptica), procedimento cirúrgico para tratar doença Neuropatia Compressiva do Nervo Mediano, com procedimento cirúrgico com utilização de “lâmina carpal”, realização do exame “OCT” e o procedimento denominado “facoemulsificação”, com implante da lente LIO Acrysof IQ SN60WF.

É prática ilegal negar cobertura de procedimentos e exames porque impõe ao consumidor uma desvantagem desproporcional em relação aos serviços de saúde contratado. E até mesmo nos contratos, caso haja previsão de negativa, será igualmente ilegal, como determina o o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor.

A Justiça vem decidindo e reconhecendo, constantemente, a abusividades de cláusulas contratuais em planos de saúde. Assim, considera-se nula cláusula contratual que impede o consumidor de ter cobertura de procedimentos e exames médicos, já que cabe ao plano o custo das despesas com médico e hospitais, com o objetivo maior de garantir a saúde do consumidor.

E se o procedimento não estiver previsto na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde? Aplica-se a mesma regra explicada acima para as situações em que o contrato exclui da cobertura determinado procedimento ou exame. A Lei dos Planos de Saúde nº 9.656/98 garante a todos os consumidores cobertura para tratamento de todas as doenças relacionadas pela Organização Mundial de Saúde. Para o IDEC, qualquer exclusão de cobertura regulamentada por parte da ANS é ilegal por não poder substituir a OMS no tratamento da matéria.

A maioria das causas relacionadas ao SASSEPE e submetidas à apreciação judicial foi favorável aos consumidores pernambucanos.

Fonte: TJ-PE

Processos consultados:

0053405-21.2012.8.17.8201

0001610-05.2014.8.17.8201

0007951-47.2014.8.17.8201

0010729-87.2014.8.17.8201

0013679-69.2014.8.17.8201

0036584-68.2014.8.17.8201

0042728-58.2014.8.17.8201

0049178-17.2014.8.17.8201